Лечение ран у мелких домашних животных

Введение

Как и в других областях медикаментозной и хирургической терапии, в лечении ран наука и практика за последние несколько лет достигли значительных успехов. Это коснулось материалов, методов и средств, применяемых для лечения и восстановления целостности травмированных тканей. С позиций сравнительной медицины можно сказать, что целый ряд достижений в области заживления ран можно использовать как в работе с людьми, так и с животными. Все достижения в области лечения ран рассмотреть в одной публикации совершенно невозможно; поэтому мы проанализируем лишь ряд важных аспектов данной области знаний. 

Лекарственные средства 

На протяжении длительного времени было принято помещать в раны различные субстанции, предназначенные для ускорения заживления травмированных тканей. Совсем недавно пришлось пересмотреть порядок применения таких средств и понять механизмы действия некоторых давно известных и традиционно применяемых с такой целью «целительных снадобий», например, сахара и пчелиного меда. Следует отметить, что многие лекарственные средства были разработаны специально для лечения ран у людей и животных. К их числу относятся комплексное соединение меди с трипептидом, дериват углевода маннозы - ацеманнан, полихарид D-глюкозы, препараты, изготовленные из тромбоцитов, а также хитозан, получаемый из экзоскелета моллюсков.

Сахар и мед 

Сахар имеет высокую осмомолярность и обеспечивает заживление ран посредством снятия отека, привлечения макрофагов, ускорения отторжения некротизированных тканей, обеспечения клеток энергией и ускорения образования нормальной грануляционной ткани. Мед при использовании для лечения ран проявляет сходное действие. Кроме того, благодаря содержанию пероксида водорода, он обладает противомикробной активностью. 

Гидрофильные свойства этих двух субстанций, применяе-мых местно в качеств средств для лечения ран, надежно обеспечивают увлажнение поврежденных тканей, а также снабжение их электролитами и белками, что особенно повышает их ценность для лечения обширных ран. 

Комплексное соединение меди с трипептидом 

Установлено, что комплексное соединение меди с трипептидом стимулирует нейроваскуляризацию, эпителизацию, отложение коллагена и смыкание краев ран. В контролируемых экспериментах подтвердили, что данный препарат ускоряет заживление открытых ран у собаки открытых ишемических ран у крыс. 

Ацеманнан 

Дериват углевода маннозы, ацеманнан, оказался эффективным фактором роста, стимулирующим образование макрофагами интерлейкина 1 и фактора некроза опухолей ФНО-а. В результате усиливается пролиферация фибробластов, повышается интенсивность нейроваскуляризации, ускоряется рост эпидермиса, увеличивается отложение коллагена. В контролируемых испытаниях установили, что в процессе лечения ацеманнаном ран подушечек лап мелких домашних животных заживление поврежденных тканей в течение 7 дней происходило в значительно большей степени, чем при использовании с этой целью комбинации из трех антибиотиков или при спонтанном заживлении ран без применения средств медикаментозной терапии. 

Мальтодекстрин - полисахарид D-глюкозы 

Мальтодекстрин представляет собой полисахарид, получаемый из D- глюкозы и аскорбиновой кислоты. Его выпускают в формах гидрофильного порошка и геля. Эти препараты служат хемоаттрактантами для полиморфонуклеарных клеток, лимфоцитов и макрофагов, которые вырабатывают ростовые факторы, необходимые для заживления поврежденных тканей. Мальтодекстрин также обеспечивает клетки энергией, используемой в ходе процессов регенерации тканей. Сообщалось о том, что применение этого препарата способствует размягчению некротизированных тканей. Он хорошо проникает в ткани, не проявляет токсичности, не проникает в кровь и лимфу (отсутствие системной абсорбции) и эффективен для лечения как инфицированных, таки неинфицированных ран. 

Один из авторов статьи (С. Свейм) экспериментально установил, что максимальный ранозаживляющий эффект развивается в первые семь дней применения мальтодекстрина. На основании таких наблюдений была предложена 7-дневная альтернативная схема лечения трудно заживающих ран (например, обширных и глубоких ран, обширных ран с повреждением костей, хронических ран), основанная на использовании всех трех упомянутых выше лекарственных средств (ацеманнана, полисахарида D-глюкозы и комплекса меди с трипептидом). По этой схеме лечение начинают с обработки раны лиофилизированным препаратом ацеманнана. Затем применяют полисахарид D- глюкозы, и завершают лечение комплексом меди с трипептидом. Если длительность курса лечения превышает 21 день, то последние два препарата каждые семь дней чередуют. Перед применением этих лекарственных средств при длительно незаживающих ранах настоятельно рекомендуется предварительно определить причину, по которой такие повреждения приобрели хронический характер, и предпринять попытку к ее устранению. Эмпирически, рассматриваемая схема лечения должна обеспечивать быстрое заживление травмированных тканей. Однако остается нерешенным вопрос об оптимальных условиях для наиболее быстрого заживления ран: 1) при комбинированном применении этих лекарственных средств; 2) при комбинации других лекарственных препаратов (при их самостоятельном применении или в сочетании с анализируемыми тремя средствами лечения ран). Ясность в этот вопрос может внести лишь дополнительное сравнительное исследование. 

Препараты, изготавливаемые из тромбоцитов Препараты, изготавливаемые из тромбоцитов, обладают ранозаживляющим действием, поскольку из активированных тромбоцитов выделяется большое количество ростовых факторов. У человека при длительно незаживающих ранах местное применение ростовых факторов, полученных из тромбоцитов, ускоряло эпителизацию, смыкание краев ран и нейроваскуляризацию. У лошадей обработка в условиях эксперимента ран гелем, содержащим обогащенную тромбоцитами плазму крови, дало аналогичный результат. Вполне возможно, что препараты, приготовленные из тромбоцитов, будут эф-фективны также и для лечения ран у собак и кошек. 

Хитозан 

Хитозан представляет собой полисахарид, содержащий в качестве активного компонента глюкозамин. Его получают из хитана, который в свою очередь экстрагируют из экзоскелета моллюсков. Когда хитозан наносят на поверхность ран, он усиливает функции воспалительных клеток, обеспечивает пролиферирующие клетки разнообразными ростовыми факторами и стимулирует пролиферацию фибробластов. Как следствие, ускоряется образование грануляционной ткани и сокращаются сроки заживления травмированных тканей; этот эффект показали в экспериментах, проведенных на группе собак. 

Удерживающие влагу раневые покрытия 

Если повязка обеспечивает сохранение влаги на поверхности раны, то заживление последней ускоряется. Выраженность данного процесса зависит от уровня передачи влажных паров (УПВП). Было установлено, что в случаях, когда УПВП низок, то есть имеет место задержка влаги, заживление ран значительно ускоряется, даже если все остальные факторы не изменяются. Кроме того, при низком УПВП в травмированных тканях снижается частота развития инфекций. Таким образом, удерживающие влагу покровные материалы для лечения открытых ран показаны. К числу механизмов, благодаря которым удерживающие влагу покровные материалы оказывают позитивное действие на заживление ран, относят ускорение пролиферации клеток и усиление функций воспалительных клеток, а также теплое влажное укутывание поврежденных тканей. 

На каждой стадии заживления ран в травмированных тканях соотношение протеаз, ингибиторов этих ферментов, ростовых факторов и цитокинов должно быть физиологическим. Лейкоциты со своими ферментами остаются в ранах в большей степени, чем мигрируют в ткани; поэтому они могут с успехом выполнять аутолитическую функцию, обеспечивая очищение раны от некротизированных клеточных элементов. Находясь в травмированных тканях раны, они формируют барьер, защищающий от попадающих в рану из внешней среды бактерий, предотвращают пересыхание тканей, способствуют накоплению в ране повышенной концентрации введенных системно антибиотиков. Обеспечение под покровным материалом, наложенным на рану, низкого содержания кислорода ведет к снижению рН, замедляет рост бактерий и способствует синтезу коллагена, а также нейроваскуляризации травмированных тканей. 

Удерживающие влагу покровные материалы не прилипают к поверхности раны, поэтому у пациента при их снятии не возникает болевых ощущений. Помимо всего прочего, благодаря своей водонепроницаемости такие материалы предотвращают попадание в рану мочи и других жидкостей из окружающей среды. Основной недостаток удерживающих влагу покровных материалов состоит в том, что избыток скапливающейся под ними жидкости может повреждать участки кожи, прилегающие к краям раны (мацерация вследствие размягчения или повреждения протеолитическими ферментами, содержащимися в раневом отделяемом в большом количестве). 

В состав некоторых удерживающих влагу покровных материалов входят полиуретанановые пена или пленка, гидроколлоиды, гидрогели. Каждый из перечисленных компонентов обладает определенным набором свойств, влияющим на процесс заживления ран. 

Полиуретановые пены проявляют выраженные абсорбционные свойства, что позволяет применять их в ранах с умеренным или интенсивным накоплением экссудата для предотвращения мацерации и повреждения протеолитическими ферментами раневого отделяемого прилегающих к краям раны участков кожи. Они абсорбируют избыточное количество жидкости, но сохраняют поверхность раны увлажненной. Абсорбционные свойства полиуретановых пен используют для абсорбции жидких лекарственных препаратов, предварительно внесенных в рану. Пены имеют еще и то преимущество, что ими можно пользоваться как на ранней (воспалительной), так и на поздней (регенерационной) стадиях заживления травмированных тканей. Они не прилипают к поверхности ран и обеспечивают ускоренное образование нормальной грануляционной ткани. 

Полиуретановые пленки тонки, гибки и не обладают выраженными абсорбционными свойствами. Это позволяет применять их для укрывания ран, в которых нет раневого отделяемого или экссудат скапливается лишь в небольшом количестве, то есть для ран, находящихся на регенерационной стадии заживления. При использовании в этот период полиуретановые пленки ускоряют процесс эпителизации. Следует принимать меры предосторожности, чтобы раневое отделяемое не накапливалось в чрезмерно большом количестве, поскольку это может вызывать повреждения прилегающей к краям раны кожи. Основной недостаток этого типа укрывающего раны материала состоит в том, что на участках интенсивного роста волос они могут прилипать к покровному материалу по его периметру. 

Наиболее часто применяемая форма гидроколлоидного укрытия ран - листовая, изготавливаемая из комбинации абсорбирующих и эластичных компонентов. Гидроколлоидный урывающий материал взаимодействует с накапливающимся в ране экссудатом, образуя при этом прочный гель. Этот гель становится влажным наполнителем раны. Такое покрытие рекомендуется применять для ран, экссудат в которых накапливается в небольшом или умеренном количестве. Гидроколлоиды стимулируют аутолитическую очистку ран в раннем (воспалительном) периоде их заживления, ускоряют ангиогенез, стимулируют синтез коллагена, способствуют эпителизации ран на регенерационной стадии заживления. Внутренняя сторона гидроколлоидов, прилегающая к ране, приобретает желтоватый цвет и консистенцию гноя, что требует исключать развитие в ране бактериальной инфекции. Однако, когда такое укрытие снимают, под ним обнаруживают здоровую регенерирующую ткань. Хотя гидроколлоиды предназначены непосредственно для укрывания ран в период их регенерационного заживления, в экспериментах на собаках был сделан ряд наблюдений, показывающих, что остатки такого покрытия на прилегающих к ране участках кожи замедляют смыкание ее краев. Такие наблюдения диктуют необходимость применять гидроколлоиды на завершающих этапах регенерационной стадии заживления ран с осторожностью. 

Гидрогели являются водо- или глицеринорастворимыми гелями, способными абсорбировать раневое отделяемое и в тоже время поддерживать на определенном уровне влажность тканей, предотвращая их пересыхание. Благодаря таким свойствам гидрогелями предпочитают пользоваться при лечении струпьев и сухих отслаивающихся тканей. После наложения на раны с большим количеством некротизированных тканей гидрогели ускоряют аутолитическую очистку, рост грануляционной ткани и эпителизацию. В первую очередь ими пользуются для укрывания слабо или умеренно дренируемых ран, например, на завершающих этапах периода заживления. В экспериментах на собаках показали, что гидрогели усиливают смыкание краев ран конечностей, но в случае локализации ран на туловище животных замедляют этот процесс. 

Коллагеновые покровные материалы 

Коллаген - это нормальный компонент регенерирующих тканей ран в период их заживления. Однако это отнюдь не исключает применения при лечении ран экзогенного коллагена в формах пластыря, порошка или геля. В экспериментальном исследовании заживления ран у собак в условиях укрытия их порошком гидролизированного бычьего коллагена обработанные раны на седьмой день лечения эпителизировались значительно более интенсивно по сравнению с ранами, для которых укрытия не применяли. Это было обусловлено гидрофильной природой обогащенной коллагеном раневой жидкости, что обеспечило ускоренную очистку раны и оптимальное увлажнение регенерирующих тканей. Принимая во внимание эти данные, можно сделать вывод, что коллагеновые покрытия целесообразнее всего применять на ранних этапах лечения ран или при развитии в последних инфекции с тем, чтобы обеспечить приток жидкости, содержащей антибиотики, которые в таких случаях применяют системно. 

Экстрацеллюлярные матриксные покровные материалы 

Экстрацеллюлярные матриксные покровные материалы - не содержащие клеток, разлагаемые мононуклеарными клетками стерильные материалы, которые готовят из подслизистого слоя тонкого отдела кишечника свиней или подслизистого матрикса мочевого пузыря поросят. Эти покровные материалы служат источником белков, ростовых факторов, цитокинов и их ингибиторов, содержащихся в них в физиологически сбалансированных соотношениях. Эти компоненты имеют определенную трехмерную ультраструктуру. Будучи помещены на рану. они служат индуктивной структурой для регенерирующей ткани. По мере разрушения экстрацеллюлярных матриксных покровных материалов мононуклеарными клетками из них выделяются компоненты, проявляющие хемотаксическое действие в отношении регенерирующих клеток, стимулирующие ангиогенез, оказывающие противобактериальное действие. В итоге они обеспечивают ускоренное формирование специфической ткани, то есть той же самой ткани, которая была в данном участке тела до получения ранения. При этом в регенерированной ткани содержится большое количество эндотелиальных клеток и фибробластов, мигрировавших из костного мозга животного, то есть стволовых клеток. Применение экстрацеллюлярных матриксных покровных материалов требует особых методических подходов. Предварительно необходимо тщательно очистить рану от нежизнеспособных тканей, местно применяемых лекарственных препаратов, очищающих средств и экссудата. В экстрацеллюлярных матриксных покровных материалах можно для обеспечения адекватного дренирования ран делать отверстия. Не прилипающие к ранам или удерживающие влагу покровные материалы помещают под экстрацеллюлярные матриксные покровные материалы, а сверху накладывают второй или третий слой повязки. Когда через 3-4 дня повязку снимают, экстрацеллюлярный матриксный покровный материал с разрушенным мононуклеарными клетками центром, нависающим над раной, оставляют на прежнем месте. На него накладывают новый кусок того же материала и фиксируют его свежей повязкой. После 2-3-кратного повторения описанной процедуры экстрацеллюлярный матриксный покровный материал удаляют (в это время уже образуется специфическая ткань, замещающая травмированную) и накладывают на заживающую рану соответствующую повязку. 

Антимикробные покровные материалы 

Разработаны специальные покровные материалы для ран, содержащие антимикробные препараты; их также применяют в ветеринарии. В качестве примеров таких покрытий можно упомянуть два: полигексаметиленбигуанидное и содержащее ионы серебра. Полигексаметиленбигуанид представляет собой сходный с хлоргексидином антимикробный препарат, способный дестабилизировать цитоплазматические мембраны бактерий. Бактерии не способны вырабатывать к нему резистентность. В опытах in vitro установили, что импрегнированные полигексаметиленбигуанидом покровные материалы снижают или полностью ингибируют размножение патогенных бактерий, изолированных с таких покрытий или из-под них у собак и кошек, раны которых лечили в ветеринарном клиническом госпитале для мелких домашних животных. Исследователи достигли значительных успехов в лечении инфицированных ран, применяя полигексаметиленбигуанид в качестве первичного или вторичного покровного материала для укрывания ран. Полигексаметиленбигуанид проявляет широкий спектр антимикробной активности, ингибируя размножение даже некоторых патогенных грибов. Покрытия для ран, из которых высвобождаются ионы серебра, выпускают в форме марли, бинта, гидрогеля и альгината. 

Методы 

Одновременно с появлением новых лекарственных препаратов и материалов разрабатывались новые методы лечения ран и восстановления травмированных тканей у животных. В этой части публикации описаны четыре таких метода - ускорение заживления ран с помощью брыжейки (сальника), трансплантация кожи и закрытие раны кожным лоскутом, закрытие раны растянутой кожей, вакуумный метод смыкания краев раны. Ограничение объема журнала не позволяет детально описать технические аспекты проведения упомянутых процедур; поэтому мы приводим по данному вопросу лишь краткую информацию. 

Брыжеечная «заплатка» 

Можно обеспечить циркуляцию и дренаж мягких тканей раны, закрыв их кусочком брыжейки. Такой подход ускоряет заживление травмированных тканей, обеспечивает контроль адгезии и предотвращает развитие в ране инфекционных микроорганизмов. Фрагмент брыжейки стимулирует формирование слоя грануляционной ткани, что ведет к ускорению процесса смыкания краев раны с трансплантированным кожным лоскутом или непосредственно брыжейкой. Применение брыжеечных «заплаток» особенно полезно в случаях хронических незаживающих ран грудной и брюшной стенок, паховой и подмышечной областей. После наложения на рану кусочка брыжейки и выкраивания из него фрагмента, соответствующего по форме и размерам ране, его смещают подкожно. После этого рану ушивают тем или иным способом (наложением на ее края хирургического шва, прикреплением кожного лоскута или растянутой кожей соседнего участка тела). 

Перемещение кожи 

Существует несколько хирургических способов закрытия ран с помощью собственной кожи пациента. Этого можно достичь, сместив на рану соседний участок кожи либо использовав трансплантат или лоскут кожи. Кожный лоскут имеет то преимущество, что он через питающую ножку на протяжении всего периода заживления раны обеспечивается кровью, а у кожного трансплантата васкуляризация происходит только после его приживления к тканям раны. Наиболее эффективны два способа перемещения обширных участков кожи в виде лоскутов: смещение их по оси и применение методов микрососудистой хирургии, обеспечивающих сохранение кровотока в приживляемом кожном лоскуге. При первом методе лоскуты готовят из участков кожи с хорошо развитыми кожными артерией и веной, проходящими по всей длине выбранного участка кожи. Это служит залогом сохранения кровоснабжения в кожном лоскуте после закрытия им раны. В литературе подробно описаны многочисленные варианты осевых кожных лоскутов, признаки, по которым определяют их пригодность для закрытия ран, а также показания для их применения. 

Микрососудистая восстановительная хирургия ран основана на заготовке аутогенных донорских тканей с сохраненной васкуляризацией. Их переносят на раны реципиентов, восстанавливая их кровоснабжение посредством создания анастомозов между артерией и веной трансплантата и соответствующими кровеносными сосудами кожи пациента. Таким образом, создается свободный кожный лоскут с восстановленным кровообращением. Такие кожные лоскуты особенно эффективны для закрытия ран дистальных участков конечностей. Тем не менее, у этих кожных лоскутов имеются три наиболее существенных недостатка. Их заготовка и применение требуют значительных затрат времени, работа с ними требует сложных микрососудистых методик, для использования которых нужны специальные инструменты. 

Растяжение кожи 

Говоря об этом способе лечения ран, следует отметить, что его осуществление у собак и кошек облегчается более крупными, по сравнению со многими другими видами животных, кожными складками. Однако не так уж редки случаи, когда у получивших травмы собак и кошек на теле достаточно крупных для закрытия раны участков кожи нет, либо раны локализуются на конечностях, где вообще нет избытка кожи. Разработаны специальные методы закрытия таких ран посредством растяжения неповрежденных участков кожи. Кожу растягивают с помощью особых ремешков до тех пор, пока не удается прикрыть ею рану. Самоклеящимися прокладками кожу фиксируют по периметру вокруг раны. С одной стороны раны к прокладке прикрепляют эластичные соединительные тросики с самоклеящимися полосками на концах. Затем тросики натягивают и прикрепляют к прокладке с другой стороны раны. Их натяжение корректируют каждые 6-8 часов на протяжении 24-96 часов - за этот период размеры растягиваемой кожи становятся адекватными размерам за-крываемой раны. Таким приемом чаще всего пользуются при ушивании ран в области шеи и туловища. При закрытии ран растягиваемой кожей на шее или туловище животных пользуются и другой методикой - так называемым «шагающим» хирургическим швом (walking suture). Абсорбирующий шовный материал фиксируют под кожей на одной стороне раны особым способом, который позволяет постепенно стягивать кожу с соседнего участка тела на рану. Таким образом, данный способ позволяет одновременно растягивать кожу и закрывать ею рану. 

На дистальных частях конечностей применяют два других метода растягивания кожи: с помощью наложения предварительного шва либо смещаемого горизонтального матрацного шва. Первый метод основан на наложении шва типа Ламберта на кожу вокруг раны таким образом, чтобы стежки шовного материала пересекали последнюю. Их завязывают с натяжением и оставляют на 12-24 часа. После того, как кожа растянется, ее используют для закрытия раны. Смещаемый горизонтальный матрацный шов представляет собой непрерывный внутрикожный шов, создаваемый одной нитью по всему периметру вокруг раны. На одном конце нити находится пришиваемая пуговка, а на другом - короткий сплющенный крючок. После 24 часов растяжения кожи таким способом концы нити 

подтягивают, пока растянутая кожа не закроет раневой дефект. В таком положении кожу фиксируют, закрепляя крючок на пуговке. 

Вакуумный способ закрытия ран 

Вакуумный способ закрытия ран первоначально использовался для лечения ран у человека, но в последнее время его стали применять и в ветеринарии. Он предназначен для лечения острых травматических ран; хронических незаживающих ран; язв, возникших из-за сдавливания или обнажения ран. Применяется также при лечении ран с помощью кожного лоскута или трансплантата; при остром животе, осложненных промежностных и гинекологических ранах, энтеродермальных фистулах и дефектах костей черепа. Лечение проводят с помощью закрытой системы, соединенной трубками с вакуумным аппаратом. Посредством непрерывного или периодического откачивания воздуха вокруг раны создается вакуум. Вакуумная терапия ран ускоряет процесс образования грануляционной ткани, стимулирует нейроваскуляризацию и повышает в тканях кровоток. Она позволяет удалить из раны избыток жидкости и устранить отек тканей, а также уменьшает контаминацию поврежденных тканей бактериями. Микромеханические силы, воздействующие на рану при проведении ее лечения, вероятно, также могуг индуцировать интенсивную пролиферацию клеток и ускорять заживление ран. 

В будущем 

Не вызывает сомнений, что область лечения ран и реконструктивной хирургии в медицине и ветеринарии будет развиваться. По мере развития таких областей биологической науки, как создание заменителей тканей и молекулярная медицина, их достижения будут внедрять в лечение ран. Будуг продолжаться сравнительно-биологические исследования, а сделанные на животных открытия будут использованы не только для лечения животных, но и у людей. Один из авторов этой статьи (Стивен Свейм) принял участие в таких экспериментах, попытавшись создать рекомбинантный сосудорасширяющий белок на основе аналогичного белка, найденного в слюне черной мухи. Использование такого фактора в качестве сосудорасширяющего средства было бы при лечении ран весьма полезным. Также изучают эффективность снижения давления тканей в пальмарной и плантарной областях посредством подкожного введения частиц силиконового геля. Результаты этих исследований найдут в будущем применение для лечения хронических незаживающих ран у людей и животных (например, диабетической язвы конечностей) и для профилактики образования болезненных костных мозолей у грейхаундов, а также для обработки аналогичных образований на подошвах и язв у людей при диабете.